吴诗品主任查房记录:一例新型隐球菌脑膜炎、新型隐球菌肺炎、新型隐球菌血症患者 发布时间: 2018-4-13

病情简介

女,52岁。

病史:因头晕伴恶心呕吐5天,神志改变2天入院。

患者于入院5天前出现发热,最高温度达40℃,头痛,头晕,伴恶心、喷射性呕吐,呕吐物为黄色胃内容物,伴腹泻水样便,每日2~3次。就诊当地医院给予抗感染治疗未见好转,并出现神志改变,烦躁不安,家属将其送我院急诊,行头颅CT提示双侧基底节区对称性钙化,余头颅CT平扫未见异常。附见右侧蝶窦炎。2018.3.30收入我院重症监护室。后转入感染内科。

既往有类风湿性关节炎,长期服用雷公藤、西乐葆、甲氨蝶呤、泼尼松等药物。入院前体重45kg。

查体:嗜睡,神情呆滞,对答不配合,查体不合作,可遵嘱动作,但较迟钝,GCS评分13分。双侧瞳孔等圆等大,直径约3.5mm,对光反射灵敏。双侧额纹对称,鼻唇沟对称,伸舌居中。颈稍抵抗,四肢肌力及肌张力检查未见明显异常。生理反射存在,病理反射未引出。 

初步诊断:1.神志改变查因:颅内感染? 2.类风湿性关节炎 3.高血压病? 

入院后查血常规:白细胞 6.11X10^9/L,中性粒细胞比值 67.2%,淋巴细胞比值 20.9%,单核细胞比值 8.8%;ESR 49mm/h。2018.04.01查LAC 2.69mmol/L;SCRP 51.7mg/L;PCT 0.56ng/ml。

脑脊液生化、常规结果

项目

2018.03.30

2018.04.02

2018.04.06

有核细胞计数

201/ul

235/ul

182/ul

细胞分类-单核型

68%

44.7%

68.7%

细胞分类-多核型

32%

55.3%

31.3%

120.5mmol/L

122.8mmol/L

115.9mmol/L

葡萄糖

0.77mmol/L

0.90mmol/L

0.65mmol/L

蛋白

1.272g/L

0.691g/L

0.845g/L

颜色

无色

无色

无色

透明度

清晰

清晰

清晰

球蛋白定性

阳性

阳性

阳性

新型隐球菌抗原


+


新型隐球菌培养

2018.4.6脑脊液和2018.4.8报血培养新型隐球菌阳性

 20180402胸部CT:双侧胸廓对称,右肺上叶见一高密度结节,大小约16×11mm,边界尚清,呈浅分叶,邻近右肺上叶见多发高密度小结节,较大者径约7mm,边界清晰。余肺未见异常密度影。气管及支气管未见狭窄、阻塞。纵隔和两肺门未见肿大淋巴结。胸部少量积液,心脏及大血管未见明显异常。未见明显胸腔积液及胸膜增厚。

诊断结论:1.右肺上叶多发结节,首先考虑感染性病变,不除外肿瘤性病变,建议治疗后复查。2.心包少量积液。

新兴隐球菌肺炎JPG.jpg 

确诊新型隐球菌脑膜炎、新型隐球菌肺炎、新型隐球菌血症

入院后治疗过程:

入我院ICU后予头孢曲松阿昔洛韦 脱水降颅压。

2018.04.02予氟康唑 600mg qd 抗感染。

2018.04.04转入我科后继续予氟康唑 600mg qd ;

    2018.04.05两性霉素B 逐步增加剂量:0.5mg--1mg--2mg--5mg--10mg…… 

吴诗品主任查房:

1. 新型隐球菌病原学

(1)新型隐球菌属于新型隐球菌属,条件致病菌,自然界广泛分布,常见于土壤、鸟粪(尤其鸽粪中大量存在)、腐烂水果、植物、牛乳、人体体表、胃肠道和粪便中鸽是主要传染源。

(2)菌体为圆形的酵母样细胞,直径4-12μm。菌体外周有一层肥厚的胶质样荚膜,比菌体大1-3倍、墨汁负染色后在黑色背景中见到圆形或卵圆形的透亮菌体。以芽生方式繁殖。

新型隐球菌.jpg 

 

(3)致病物质是新型隐球菌荚膜多糖,有抑制吞噬、诱使动物免疫无反应性,降低机体抵抗力等作用。

4)侵袭免疫低下人群,如HIV感染者、使用糖皮质激素、糖尿病、器官移植、基础疾病等免疫低下患者。

    新型隐球菌感染患者约2/3有导致免疫低下基础情况。由呼吸道吸入后引起感染,初始感染病灶多在肺部,肺部感染后一般预后良好。但从肺部可以播散至全身其他部位,最容易侵犯中枢神经系统,引起慢性脑膜炎,如不治疗,常导致患者死亡。

新型隐球菌脑膜炎是致死性疾病,撒哈拉以南非洲地区充分高效抗真菌和抗病毒治疗,患者病死率超过50%。

鸟粪是动物和人主要传染源。减少鸽子数量,或用碱处理鸽粪,可控制此病发生。 

2. 新型隐球菌脑膜炎临床特点是新型隐球菌引起的最常见的新型隐球菌病,约占新型隐球菌感染的77%-80%。

1. 亚急性、慢性起病

2. 头痛和发热不成比例

3. 头痛和全身不成比例

4. 眼部受累明显,视力和视乳头水肿

5. 脑脊液常规和压力不成比例 

曾有一名妙龄女孩,因视力低下就诊,确诊为新型隐球菌脑膜脑炎。 

这类脑脊液压力极高原因:循环障碍,新型隐球菌肉芽肿形成,阻碍脑脊液循环;蛛网膜对脑脊液吸收障碍。 

3. 发病机制:新型隐球菌主要随尘埃吸入肺进入人体,也可经过皮肤、粘膜破损处或腰穿、手术侵入。病原体经血循环播散引起脑膜炎,与机体T细胞介导的免疫功能低下有关。

中枢神经系统易感因素:(1)脑脊液中天门冬酰胺、肌酐等有利于该菌生长和荚膜形成;(2)颅内封闭性,免疫功能不易起作用;(3)脑组织代谢旺盛;(4)颅内大量儿茶酚胺作为氧酚化酶底物。肉芽肿或囊肿为该菌侵犯脑组织形成的炎性病变所致。 

3. 诊断临床表现无特征性,诊断较困难。对于慢性消耗性疾病出现慢性或亚急性中枢神经系统感染,或疑为结核性脑膜炎等而诊断依据不足,需要考虑该病。

确诊符合以下其一即可1. 脑脊液新型隐球菌涂片,墨汁染色阳性2.培养阳性;3. 新型隐球菌抗原阳性(乳胶凝集试验)。该病人墨汁涂片阳性、血和脑脊液培养阳性、新型隐球菌抗原阳性。 

轻症患者不容易诊断,曾遇到一病人第8次脑脊液检查才墨汁染色阳性,获得确诊。 

4. 治疗:以前病死率极高,上世纪九十年代前,国内无药可取,用大蒜素治疗,患者基本死亡。九十年代生产两性霉素B,因为质量不佳,病人药物不良反应高,病死率仍高。 

目前可生产两性霉素B和两性霉素B脂质体,氟康唑等,病人治愈率增高。 

美国指南、中国指南都有相关资料可循不能照抄指南。 

两性霉素B注意从小剂量开始逐步增加。

两性霉素B 脂质体可降低胆固醇的结合而增加了对麦角固醇的亲和力,故不良反应较两性霉素B降低约90%。

氟胞嘧啶进入新型隐球菌细胞内转为为氟尿嘧啶再形成脱氧尿苷并置换胸腺嘧啶核苷阻止形成DNA。与两性霉素B有协同作用。

氟康唑

真菌图.jpg

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疗程:1年或更长。新型隐球菌肺炎,该病人原发病为类风湿性关节炎,如果不能停用糖皮质激素,以后长期预防性使用氟康唑。如HIV病人需要终生用药。有治疗6个月脑脊液内新型隐球菌仍为阳性。

 5. 治疗要点

1. 单纯新型隐球菌脑膜炎患者,不用糖皮质激素。患者原发病能兼顾情况下尽量少量使用或不用;使用激素患者脑脊液新型隐球菌浓度极高,预后差;

2. 控制好血糖;

3. 加强营养,加强蛋白质摄入,热卡以蛋白.1.5g/kg.d和脂肪为主;

4. 免疫球蛋白:无循证医学和指南推荐使用;

5. 预防院内感染,新型隐球菌在肺内肉芽肿,容易引起感染;使用尿管,注意尿路感染;

6. 颅内压极高:危及生命的症状。(1)甘露醇次数多;(2)间断使用利尿剂;(3)无DM患者使用高渗糖;(4)低蛋白血症可用白蛋白;(5)侧脑室引流不被美国指南推荐,推荐腰穿引流;(6)药物减少脑脊液产生,醋氮酰胺。

 6. 注意事项:

1. 两性霉素B逐步增加剂量,目前用量不能透过到达脑脊液,2.5mg以上才能进入脑脊液;其不良反应显着,寒战高热、头痛、呕吐、静脉炎、肝肾心肌损害及低血钾、房颤或室颤等。

2. 监测电解质、肾功能、每日或隔日检查。很容易发生低钾血症;该病人有糖尿病,更容易发生肾功能损伤;注意静脉血栓形成,中央静脉置管后出现静脉炎,从外周打针,小静脉炎好过大静脉炎。常规使用肝素预防静脉炎。 

7. 预后:该患者为全身新型隐球菌血症:新型隐球菌肺部感染、血流感染(经过血流)颅内感染。尚不排除心内膜炎、其他脏器感染等,预后差。

记录:Dr 宋

2018.4.13